致（监理机构）：

                          □ 工序/□ 单元工程已按合同要求完成施工，经自检合格，报请贵方核验。

附：□                    工序施工质量评定表

    □                    工序施工质量检查、检测记录

    □                    单元工程施工质量评定表

    □                    单元工序施工质量检查、检测记录

                             承 包 人：（现场机构名称及盖章）

                             质检负责人：（签名）

                              日    期：    　　年   月   日

监理机构意见

复核结果：

□同意进入下一工序              □不同意进入下一工序

    □同意进入下一单元工程          □不同意进入下一单元工程

附件：监理复核支持

                                       监理机构（名称及盖章）

                                        监理工程师：（签名）

                                        日期：     年    月  日