(承包[ ]变更付 号)
合同名称: 合同编号:
致(监理机构): 根据下列变更指示,变更项目价格/工期确认单和工程量计量报验单,现申请变更项目付款总金额为(大写) 元(小写 元),请贵方审核。 1、变更指示: (1)监理[ ]变指 号, (2)监理[ ]变指 号, (3) 2、变更项目价格/工期确认单 (1)监理[ ]变确 号, (2)监理[ ]变确 号, (3) 3、工程计量报验单 (1)承包[ ]计报 号 (2)承包[ ]计报 号
承 包 人:(现场机构名称及盖章) 项目经理:(签名) 日 期: 年 月 日 | |||||||||||||||
序号 | 变更项目编号 | 变更项目名称 | 单位 | 截止上期末累计完成 | 本期承包人申报
| 本期监理审核意见 | 截止本期末累计完成 | ||||||||
工程量 | 金额(元) | 价格(单价或合价)(元) | 工程量 | 金额(元) | 价格(单价或合价)(元) | 工程量 | 金额(元) | 工程量 | 金额(元) | ||||||
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审核意见详见上表监理审核意见栏。
监 理 机 构:(名称及盖章) 总监理工程师:(签名) 日 期: 年 月 日 |
说明:本表一式 份,由承包人填写,作为CB 33表的附表,一同流转、审批结算时用。