致：（发包人）

    根据施工合同约定，经审核，合同解除后承包人应获得工程价款总价为（大写）　　　　　（小写　　　　　　），已得到各顶付款总价款总价为（大写）　　　　　　　（小写　　　　　），现应 □支付/□退还的工程款为（大写）　　　　　　　（小写　　　　　）。

附件：1、合同解除相关文件。

2、计算资料。

3、证明文件（包含承包人已得到各项付款的证明文件）。

监  理 机 构：（名称及盖章）

总监理工程师：（签名）

日        期：     年     月     日

发包人；（名称及盖章）

负责人：（签名）

日  期：       年      月     日